Origine, symptômes et traitements chirurgicaux de la déchirure aortique
Qu'est-ce qu'une dissection aortique ?
La dissection aortique est une pathologie gravissime traitĂ©e par la chirurgie de l’aorte .
Il s’agit d’une dĂ©chirure partielle de la paroi de l’aorte pouvant Ă tout moment Ă©voluer vers la rupture complète, avec comme consĂ©quences le dĂ©cès. Il s’agit donc d’une urgence absolue dans son diagnostic et dans sa prise en charge.
L’incidence est de 2500 cas/an en France. En l’absence de prise en charge mĂ©dicale, la mortalitĂ© est de 95% (2% par heure).
Mécanisme de la déchirure
Le mécanisme lésionnel initial est une brèche intimale, entrainant un clivage longitudinal et une infiltration de la média par irruption brutale du sang créant une seconde lumière artérielle (faux chenal) parallèle et où le sang circule à vitesse réduite.
Origine de la déchirure aortique
La dissection aortique peut ĂŞtre due Ă une hypertension artĂ©rielle mal contrĂ´lĂ©e. Ă un anĂ©vrisme de l’aorte dĂ©jĂ existant ou Ă une maladie congĂ©nitale du tissu Ă©lastique appelĂ©e maladie de Marfan. Dans ce cas, elle touche surtout les hommes de plus de 50 ans, hypertendus, mais peut aussi toucher les sujets jeunes prĂ©sentant une maladie du tissu Ă©lastique comme la maladie de Marfan.
Les signes fonctionnels s’expriment de la façon suivante. une douleur mĂ©diothoracique brutale très intense. transfixiante, comme un coup de poignard, irradiant vers le dos puis migrant dans la rĂ©gion lombaire, survenant lors de poussĂ©e hypertensive.
Diagnostic de la déchirure de l'aorte
L’examen clinique recherche :
- une asymétrie tensionnelle
- une asymétrie des pouls
- un souffle diastolique d’insuffisance aortique
- un frottement péricardique, signant la rupture intra péricardique et la sévérité de la dissection
- des signes d’ischĂ©mie myocardique.
- des signes de gravité. collapsus, choc, tamponnade, hémothorax ou hémomédiastin, ischémie mésentérique. AVC
Examens complémentaires
- La radiographie thoracique face et profil.
- Élargissement du médiastin
- Double contour de l’aorte, dĂ©doublement du bouton. pathognomonique
- L’ECG. normal sauf dissection coronaire
- L’Ă©chocardiographie (ETO :Echographie Trans Oesophagienne).
- Élargissement de l’aorte
- Vrai et faux chenal séparé par un voile intimal
- Recherche de la porte d’entrĂ©e et extension de la dissection
Pour le diagnostic d’urgence. il est fondamental de rĂ©aliser un scanner aortique qui montre Ă©galement l’aspect typique de flap intimal, l’extension de la dissection et recherche surtout une ischĂ©mie liĂ©e Ă une malperfusion.
Le traitement de la déchirure aortique
Le principal traitement de cette pathologie est chirurgical .
L’intervention est rĂ©alisĂ©e sous anesthĂ©sie gĂ©nĂ©rale et nĂ©cessite l’ouverture du sternum (sternotomie mĂ©diane) ainsi que la mise en place d’une circulation extra-corporelle (machine cĹ“ur-poumon) dans des conditions parfois difficiles.
Elle consiste Ă ouvrir la partie initiale de l’aorte et retirer la partie oĂą la paroi est dĂ©chirĂ©e (rupture intimale) puis Ă la remplacer par un tube prothĂ©tique en Dacron (textile synthĂ©tique) que l’on suture sur les bouts d’aorte saine.
Si la dissection s’est Ă©tendue jusqu’Ă la valve aortique, on remplace la partie dĂ©chirĂ©e de l’aorte et la valve par un tube prothĂ©tique porteur d’une valve( intervention de Bentall) ou on rĂ©alise une intervention de Tirone David de prĂ©fĂ©rence. Les conditions chirurgicales peuvent ĂŞtre très pĂ©rilleuses en urgence, le pronostic vital est engagĂ© et des sĂ©quelles, notamment neurologiques, ne sont pas exceptionnelles.
Qui et quand opérer d'une dissection aortique ?
On opère les patients atteints des types suivants de dissection aortique:
- Type A (la dissection concerne l’aorte ascendante). car le risque est l’Ă©volution vers la rupture intra pĂ©ricardique.
- Type B (la dissection concerne l’aorte après l’artère sous-clavière gauche). seulement en cas de complications
- Une dĂ©chirure aortique s’opère en urgence. sans perdre de temps.
Les différentes opérations
Selon les segments de l’aorte touchĂ©s, l’intervention consiste en :
- conservation ou non de la valve aortique (intervention de Tirone David ou de Bentall)
- remplacement de l’aorte ascendante dissĂ©quĂ©e
- remplacement de la crosse aortique